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Ipopituitarismo: Diagnosi e Terapia











DIAGNOSI DI IPOPITUITARISMO 
La diagnosi di deficit ormonale si effettua sulla base dei sintomi dei pazienti e degli esami di laboratorio su prelievi di sangue e urine. 
I test necessari per raggiungere la diagnosi dipendono dai sintomi del paziente, dal tipo di problema ipofisario e dal tipo di trattamento ricevuto eventualmente in passato (chirurgia, radiazioni). In generale, un paziente con un grande adenoma ipofisario (macroadenoma) è più a rischio di deficit ormonale rispetto a chi è portatore di un piccolo adenoma (microadenoma). In questi casi un singolo prelievo di sangue potrebbe essere sufficiente a determinare i livelli degli ormoni ipofisari e dei loro organi bersaglio.
Alcune volte, per determinare un deficit ormonale di cortisolo o di GH è necessario un test di stimolazione. Nel primo caso al paziente viene somministrato ACTH sintetico (test al Synacthen), valutando così la funzione della corteccia surrenalica. Per il test di stimolazione del GH viene somministrato per via venosa l’ormone di rilascio del GH (GHRH) insieme ad un aminoacido (arginina), valutando poi il livello ormonale di GH. Per valutare il deficit di cortisolo e GH insieme si può anche effettuare un test combinato, attraverso la somministrazione per via venosa di una bassa dose di insulina. L’insulina provoca una diminuzione del glucosio nel sangue, e l’ipoglicemia così ottenuta stimola entrambi gli ormoni cortisolo e GH. 
IMPORTANTE: un test di stimolo con insulina potrebbe non essere indicato nei pazienti anziani o in pazienti cardiopatici, con pregresso ictus o epilessia. 
Deficit di TSH 
La diagnosi di deficit di ormoni tiroidei si ottiene attraverso la misurazione dei livelli di tireotropina (ormone ipofisario) e dei livelli di T3 e T4, nella loro forma libera (fT3 ed fT4), prodotti dalla tiroide. Il livello degli ormoni tiroidei è il mezzo più importante per rivelare un ipotiroidismo secondario a deficit dell’ormone ipofisario TSH. 
Deficit di LH/FSH 
-Nelle donne, la diagnosi di deficit di LH e FSH è determinata dalla storia del ciclo mestruale. Cicli mestruali regolari in donne che non hanno fatto uso di contraccettivi orali indicano che non c’è deficit ormonale. Le donne in menopausa dovrebbero registrare fisiologicamente elevati livelli di LH e FSH, in quanto le loro ovaie non producono più estrogeni; al contrario, normali o bassi livelli di LH e FSH nelle donne in menopausa indicano un deficit di uno o entrambi questi ormoni ipofisari. 
-Negli uomini, la diagnosi di deficit di LH e FSH si ottiene con una raccolta particolareggiata di tutte le informazioni (anamnesi) che riguardano la condotta sessuale, la libido, la funzione erettile e attraverso la misurazione dei livelli di LH, FSH e testosterone nel sangue. Se il livello di testosterone è normale o basso e LH/FSH sono normali o bassi, l’ipopituitarismo riguardante gli ormoni sessuali è confermato. In questi pazienti si può osservare anche una riduzione del volume dei testicoli, spesso di consistenza soffice all’esame obiettivo. Per quanto riguarda la fertilità negli uomini, è necessario effettuare un’analisi del seme (spermiogramma), attraverso cui valutare il numero di spermatozoi prodotti e la qualità del loro movimento. 
Deficit di ADH 
Il sospetto di deficit di ormone antidiuretico (diabete insipido) si fa strada quando aumenta la frequenza delle minzioni, sia diurne che notturne. Un indizio da valutare con la raccolta delle urine delle 24 ore per confermare la produzione di una grande quantità di urine (poliuria). Gli esami di laboratorio ematici e urinari sono tuttavia importanti per la conferma diagnostica. Un alto livello ematico di sodio, insieme ad elevati valori elevati della concentrazione del plasma sanguigno (osmolalità plasmatica) accompagnati da urine diluite, indicano una diagnosi di diabete insipido. 
 
TERAPIA DELL’IPOPITUITARISMO
La carenza ormonale si cura mediante la sostituzione degli ormoni deficitari. 
Gli obiettivi del trattamento sono il miglioramento dei sintomi e la sostituzione dell’ormone o degli ormoni carenti ad un livello fisiologicamente più corretto. Tuttavia la dose sostitutiva di ormone non dovrà essere uguale per tutti, ma andrà adattata in base al paziente. Quindi quando si prescrive la terapia ormonale sostitutiva, sarà necessario che il paziente venga visitato regolarmente dopo l’inizio del trattamento per valutarne gli effetti. Spesso la dose viene cambiata dall’inizio del trattamento al fine di trovare la dose ottimale per ogni paziente. 
Una volta individuata la dose ottimale, rimane adeguata per lungo tempo, ad eccezione della aggiunta di altre terapie o dell’insorgenza di condizioni che influiscano sui livelli plasmatici degli ormoni (per esempio l’introduzione della terapia ormonale sostitutiva con GH può richiedere un incremento nella dose quotidiana di cortisolo, mentre la presenza di una gravidanza può richiedere un aumento della dose di ormone sostitutivo tiroideo). 
Cortisolo 
In media, la terapia ormonale sostitutiva con cortisolo consiste nella somministrazione giornaliera di circa 15-30 mg di cortisolo al giorno in dosi divise nell’arco della giornata. Circa 2/3 della dose vengono somministrati al mattino e 1/3 nel tardo pomeriggio o alla sera. Poiché l’eccesso di cortisolo per sovradosaggio non è scevro da effetti collaterali, è meglio assumere una dose di cortisolo adeguata, ma non molto alta. Alcuni endocrinologi prescrivono prednisone in sostituzione del cortisolo, da somministrare una o due volte al giorno. Pazienti con deficit di cortisolo devono sempre ricordarsi che durante i periodi di stress potrebbero non essere capaci a produrre la quota di cortisolo necessaria. Per questo motivo i pazienti dovrebbero portare sempre con sé la carta steroidea o usare un braccialetto o una targhetta contenente le informazioni sulla necessità della terapia cronica steroidea. Se i pazienti hanno deficit ormonali multipli, il cortisolo dovrebbe essere il primo ormone ad essere sostituito, seguito da ormone tiroideo e GH che potrebbero indurre un incremento del fabbisogno di cortisolo. 
Ormoni tiroidei
La levotiroxina somministrata quotidianamente è la terapia ormonale sostitutiva della carenza di ormoni tiroidei. 
• La maggioranza delle persone con ipotiroidismo sono portatori di una malattia che interessa direttamente la ghiandola tiroidea (ipotiroidismo primitivo o primario). I pazienti con ipotiroidismo primario hanno elevati livelli di TSH e bassi livelli di ormone tiroideo. In questa situazione la terapia ormonale sostitutiva con ormone tiroideo provoca una aumento dei livelli plasmatici degli ormoni tiroidei e una riduzione dei livelli di TSH. 
• I pazienti con ipotiroidismo causato da una malattia della ghiandola ipofisaria sono portatori di un ipotiroidismo secondario, caratterizzato da bassi livelli sia di TSH sia di ormoni tiroidei. Nonostante la terapia sostitutiva con ormone tiroideo incrementi il livello degli ormoni tiroidei nel sangue fino a riportali a valori normali, i livelli di TSH non vengono modificati. Quindi, il TSH non può essere usato per monitorare il dosaggio della terapia ormonale sostitutiva nei pazienti con ipotiroidismo secondario. Al contrario il medico deve affidarsi ai segni, ai sintomi e alla misurazione dei livelli plasmatici di ormoni tiroidei. 
Ormoni sessuali 
Le donne in premenopausa con cicli mestruali irregolari a causa di una malattia ipofisaria (ipogonadismo secondario) dovrebbero sottoporsi a terapia ormonale sostitutiva con estrogeni e progesterone. Gli estrogeni possono essere somministrati per via orale, mediante cerotto o sotto forma di gel. L’equivalente del progesterone è richiesto solo in donne con utero intatto. Le donne sottoposte ad intervento di asportazione dell’utero (isterectomia) possono essere trattate solo con estrogeni. 
Negli uomini con deficit di testosterone si somministra il testosterone mediante cerotto, gel o iniezioni, sia giornalmente (cerotto o gel) sia ogni 2-4 settimane con iniezione intramuscolare. 
Terapia con GH 
Le modalità di prescrizione del GH variano in base alle consuetudini locali, alle linee guida nazionali e alla copertura assicurativa o del sistema sanitario nazionale. E’ importante effettuare i test ormonali che provino che il paziente sia realmente GH deficitario. Il GH umano ricombinante viene somministrato mediante iniezioni giornaliere. La maggior parte degli endocrinologi inizia con dosi relativamente basse di GH umano ricombinante per evitare gli eventuali effetti collaterali e successivamente aumenta il dosaggio in base alle necessità. 
Terapia del diabete insipido 
La desmopressina è generalmente somministrata in compresse o spray nasale, mentre nei pazienti ospedalizzati anche per via iniettiva. 


Pubblicato il 16/11/2015

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